论文作者：上海交通大学医学院附属仁济医院感染管理科 蔡冰超，顾崎，沈瑞红，陆峰，傅小芳，复旦大学附属中山医院胡必杰
基金项目：国家科技重大专项课题基金资助项目（2013ZX10004317005）,上海市卫生局科研课题（114334）
摘要：
目的 探究ICU发生耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌医院感染危险因素，制定感染预防干预措施，以期减少此类医院感染的发生。
方法 本次研究对上海某三级综合医院2013-2014 年ICU内发生的碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）医院感染患者共11例，采用病例对照方法展开研究，按1:3配对，对照组选择2013-2014年入住该医院ICU大于48小时且未发生CRKP院内感染的患者共33例，对ICU发生CRKP院内感染的危险因素进行分析。
结果 病例组中使用过碳青霉烯类抗生素占90.91%，对照组中占45.45%，两组对比结果有统计学差异（P <0.05）；病例组患者与CRKP患者同病区平均天数12天，对照组患者为4.45天，结果有统计学差异（P <0.05）；两项危险因素呈正相关（OR>1）。碳青霉烯类抗生素的使用尤其长时间使用，以及长时间与CRKP患者同病区，是ICU内发生CRKP医院感染的危险因素。
结论 应适当调整碳青霉烯类抗生素选取以及使用时长，针对病区内的CRKP患者做好有效的医院感染防控措施，以期减少CRKP医院感染的发生，延缓CRKP的传播。
关键词：耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌；重症监护室；医院感染
肺炎克雷伯菌是医院感染的常见细菌，曾经它的主要耐药机制为超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）和头孢菌素酶（AmpC酶）[3]，而碳青霉烯类抗生素是治疗它的最有效抗生素之一。但随着碳青霉烯类抗生素的广泛使用以及不合理应用，全球逐渐出现了耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistance Klebsiella pneumoniae CRKP）感染的报道[4]，由于耐碳青霉烯类肠道杆菌（CRE）所带有的耐药基因具有在菌种间快速传播的特性[5]，如果未能有效的控制CRE的感染，临床治疗将面临无药可用的窘境[2]。本次研究所在的上海市某三级综合医院所监测到的CRE由2012年的仅1株到2013年21株，到2014年61株（其中仅1株为耐碳青霉烯大肠杆菌，其它均为CRKP），所以感控人员应重视CRKP感染的发生，及时采取有效的感控措施[7]。
01资料与方法
1.1 研究对象
上海某三级综合医院2013-2014监护室内发生的CRKP医院感染患者，共11例，其中男性8人，女性3人，年龄52-92岁；神经外科监护室7人，入室病情严重程度评估格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分为3-15分；重症医学监护室3人，入室病情严重程度评估急性生理与慢性健康评分（APACHE-II）为20-39分；内科监护室1人，入室病情严重程度评估APACHE-II评分为26分。
对照组选择2013-2014入住该医院监护室大于48小时且未发生CRKP院内感染的患者，按入室病情严重程度评分与病例组进行匹配，神经外科监护室21人；重症医学监护室中9人；内科监护室患者3人。病例组与对照组经检验在年龄、性别及入住监护室天数上均无统计学差异，两组患者具有可比性,（见表1）。
1.2 研究方法
本次研究采用病例对照的方法，以病例和对照个体为单位按1:3进行匹配。对监护室内发生的CRKP院内感染与使用碳青霉烯类抗生素、病区内存在感染CRKP患者、留置导管三个危险因素进行分析。通过查阅病历的方式收集病例组及对照组患者相关资料。
表1 病例组与对照组临床资料比较
Table 1 Comparison of the case group and the control group of the clinical data
1.3 统计学方法
运用SPSS17.0软件进行统计分析。单因素分析运用χ²检验分析定性资料，运用两独立样本的t检验分析定量资料；多因素分析运用条件logistic回归分析。
02结果
2.1 CRKP医院感染单因素分析
2.1.1 CRKP医院感染与使用碳青霉烯类抗生素的关系 经检验，病例组11人中10人使用过碳青霉烯类抗生素，占90.91%，对照组33人中15人使用过碳青霉烯类抗生素，占45.45%，两组对比结果有统计学差异（X²=6.142，P <0.05）；病例组平均使用碳青霉烯类抗生素长达17天，而对照组仅为3.12天，在使用碳青霉烯类抗生素时长上亦有统计学差异（F=21.15, P<0.05）。该危险因素与CRKP医院感染发生呈正相关（OR=12）。（见表2）
2.1.2 CRKP医院感染与同病区存在感染CRKP患者的关系 经检验病例组与对照组在是否与CRKP感染患者同住方面有无统计学差异（χ²=1.019，P>0.05），但在与CRKP感染患者同住时长上有统计学差异（F=4.816, P<0.05）。该危险因素与CRKP医院感染发生呈正相关（OR=1.86）,（见表2）。
2.1.3 CRKP医院感染与留置导管的关系 病例组中下呼吸道感染（与导管无关）6例，呼吸机相关肺炎2例，导管相关血流感染2例，颅内脓肿1例，导管相关的医院感染占总数的36.36%。经检验病例组与对照组在留置导管（包括导尿管、深静脉置管、使用呼吸机）天数上有统计学差异（F=19.173, P<0.05）,（见表2）。
表2 CRKP 医院感染危险因素单因素分析结果
Table2 Results of the single analysis of risk factors for CRKP nosocomial infection
2.2 CRKP医院感染多因素分析 经检验条件logistics回归分析使用碳青霉烯类抗生素一周及以上和与感染CRKP患者同病区一周及以上是发生CRKP医院感染的危险因素，用碳青霉烯类抗生素一周及以上危险程度更高。
表3 CRKP医院感染条件logistic回归分析结果
Table3 Results of the logistic regression analysis for CRKP nosocomial infection
注：留置导管一周及以上因素经检验P>0.05 无统计学意义
03讨论
3.1 控制碳青霉烯类抗生素的使用
使用碳青霉烯类抗生素尤其是一周及以上的长时间的使用作为导致CRKP医院感染的首要危险因素，在医院感染层面应加强管控，加强培训，提高临床医生对碳青霉烯类抗生素不合理用药危害性认识，指导临床微生物标本的正确送检，提高送检率，并保证送检样本的有效性。在微生物培养报告结果中如发现CRKP等高危险的多重耐药菌，可以通过信息系统在电子病历中生成危急值报告，提醒临床医生加强重视，根据药敏结果调整抗生素的使用，以期减少碳青霉烯类抗生素的滥用。同时可以充分发挥临床药师以及感控医生的作用，进一步规范碳青霉烯类抗生素的使用。
3.2 防止CRKP在监护室内传播
针对同病区内存在CRKP感染患者这一危险因素，感控措施的严格与否有着非常重要的意义。根据本次研究结果，仅与CRKP感染患者同病区入住史两组患者间无统计学差异，而与CRKP感染患者同病区一周及以上才是有统计学意义的危险因素，因此早发现并有效隔离是针对该危险因素的重点。为做到早发现应每日对当天的微生物培养结果进行监测，发现CRKP应以有效的方式通知负责其床位的医护人员，及时开出多重耐药菌隔离医嘱，并按接触隔离要求对该患者进行隔离[1]，在病区一览表、病例首页及病床旁放置隔离标识，如有条件应转至病区内的单人房间，嘱医护人员做好个人防护并加强手卫生及床单位的消毒，可使用一次性消毒湿纸巾加强物表及环境消毒，同时在患者离开监护室后，加强该病区单元的终末消毒。
依据科学的结论采取针对CRKP感染有效的医院感染控制措施，将可以降低CRKP医院感染的发生，减少CRKP医院感染暴发的风险，阻止CRKP的蔓延和传播。
参考文献
[1] 胡必杰，宗志勇，顾克菊. 多重耐药菌感染控制最佳实践[M].第1版.上海:上海科学技术出版社,2012:101-123
[2] 台湾卫生福利部疾病管制署．CRE防治指引[M]．台湾；2013-7：4．
[3] 李振江,孙长贵,曾贤铭等.肺炎克雷伯菌医院感染监测及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2007,17(6):737-739.
[4] Groopman, J (2008-08-11). "Superbugs". The New Yorker. Retrieved 2013-07-07. The new generation of resistant infections is almost impossible to treat.
[5] Hudson, Corey; Bent, Zachary; Meagher, Robert; Williams, Kelly (June 6, 2014). "Resistance Determinants and Mobile Genetic Elements of an NDM-1-Encoding Klebsiella pneumoniae Strain". PLOS ONE 9: e99209. doi:10.1371
[6] 刘春涛,崔巍.ICU耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(2):283-285.
[7] Limbago, BM; Rasheed, JK; Anderson, KF; Zhu, W et al. (December 2011) [Epub2011-10-12]. "IMP-Producing Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae in the United States". Journal of Clinical Microbiology 49 (12): 4239–4245.
[8] 吴林飞,楼翔,朱健铭等.耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌暴发流行研究[J].中华医院感染学杂志,2014,(19):4693-4695
