洁净净化空调网

复合手术室，设计宗旨不仅是设计一间手术室，而是建造一个各专业人员之间协作工作的平台。

设计挑战包括从整合传统的独立学科到确定手术室的功能布局以适应设备和人员流动。影响复合手术室布局的主要设备包括手术台、影像设备、灯和设备吊架。这些功能要求的协调涉及到解决设备和人员流动所需的开放和闭合手术之间的空间关系。

复合手术室涉及环境因素多

复合手术室内人员多：

外科医生及助手、介入医生及助手、麻醉师、超声医生、手术护士等。

配套的手术设备多：

胸腹腔镜系统、体外循环系统、实时心脏超声系统、麻醉机、监护系统、电生理设备、电刀工作站、高分辨监视器、高压注射器、手术灯、各类吊架、及与DSA、MRL CT配套的多功能手术床等。

涉及的因素和信息多：

涉及的因素：连接医院信息网络，从HIS、CIS、LIS、PACS等系统获取、存储患者的电子病历EPR、影像及文档，并上传、存储一体化数字手术室生成的EPR、数字影像信息。还需要通过数字化医院视频会议系统实现远程医疗会诊、教学与学术交流；

涉及的信息：保证所涉及的手术中最高的温度、湿度、洁净度、正压、室内空气质量等的控制要求。

感染途径传统评定

A感染因子可通过空气途径引发SSI, SSI也与手术种类、切口类型、切口大小与深度、术中持续时间、异物植入等相关。

>人被认为是手术室最大发菌发尘源，可能引起SSI因素中：病人自身50%,医护人员35%,器械10%,空气5%;

＞近年来，悬浮菌总数和手术切口感染间相关性受关注。而电刀产生的手术烟雾、受损菌、颗粒诱发医患感染引起了重视。

层流系统有利于感染控制

2016年11月3日，世界卫生组织(WHO)发布了 "预防外科手术部位感染的全球指南"提出了29项建议，旨在解决"与全球患者和医疗护理系统相关的医疗护理相关感染的负担日益增加“ 特别是降低中低收入国家的SSI发生率。

其中4.23节：循证研究表明层流通风对降低全膝与全髄关节置换手术感染率(SSI)缺乏高质量的佐证；

指出：在胃部和开放血管手术中，发现无层流会增加SSI的风险。

层流有利于感染控制

结论1：

这项研究表明，层流会降低SSI 发生率，特别是在接受动脉移植患者的亚组。

结论3：

SSI的风险增加了2.45倍。层流对于防控SSI是个争论的问题,层流与传统通风系统相比是昂贵的，但研究结果为"支持手术室采用层流的好处”提供了有力证据。

复合手术室环境控制要求高

手术部位感染文献综述

德国医疗卫生协会DGKH的官方论述:

手术室空气质量——手术部位感染，暧通空调系统与纪律

•这篇由德国医疗卫生协会DGKH的官方论述，是迄今为止最全面、最理性地论述了SSI、手术室通风、纪律与IAQ间的关联，对历来的论文与WHO指南作了客观地评价，值得一读。

总之，在任何情况下，都不能提出反对在手术室使用层流通风的建议。层流天花确保了3mx3m的保护面积，优于传统的湍流通风——它在减少病原体和微粒、消除潜在致癌烟雾方面更为有效，从而保护了患者、外科医生以及暴露在空气中手术器械。因此，根据现行有效的 DIN 1946-4的规定，夕卜科科室应该根据手术过程的风险，安装层流通风。

复合手术室的起点

复合手术室的起点是开放心血管手术室与介入室的组合:
•介入是有创操作，过程复杂,实施时间长，应用导管,介入器械,影像设备种类多，精密度高，难以消毒，同样存在着并发症和院内感染。还有介入器械自身的感染风险因素，即使无创手术，也要注意自然腔道存在的细菌污染；

•保障作用：一旦介入失败，随时需要切换到开放手术；

•协同作用：介入与开放手术同时进行，要求达到1级手术室；

• 在无菌环境的安全网下执行图像引导MIS程序的能力变得非常理想；

•具备使在影像引导下将微创手术处于无菌环境安全网保障下的能力变得非常必要的；

•净化技术综合措施保证围手术期全过程控制、动态控制，保证持久、无负面效应的无菌环境控制。

我国规范与资料

医院洁净手术部建筑技术规范实施指南，提出医疗环境控制综合措施

•工程措施并非单纯消毒杀菌，以避免产生负面效应；

•利用建筑设施、功能分区与物理隔离，减少生物负荷；

•合理平面布局与空间划分使人群少接触或不接触致病菌;

•合适的温湿度控制降低人的发菌量，抑制病菌繁殖；

•人流、物流的流程控制消除交叉感染可能性；

•控制尘埃与水分（或高湿度）使致病菌失去定植、滋生的条件；

•局部排风将污染源（如手术烟雾与麻醉余气）在尚未扩散之前直接排除。

•采用新风稀释、过滤除菌、气流技术有效降低病菌浓度；

•有序的梯度压差控制消除病菌渗入或传播的风险；

•维持良好空气品质，提高医疗效果、有利于患者避免感染风险、保障医护人员健康。

洁净手术用房等级标准

洁净手术部建筑规范

洁净手术部技术规范

•《规范》为控制不同用途用房的室内空气环境卫生质量，降低手术的外源性感染风险，洁净手术部洁净用房分为4级。

•第3.0.1应按空态或静态条件下的细菌浓度分级。

•表3.0.2-1中空气洁净度级别，不是运行指标，是工程验收指标，是利用洁净技术中严密的验收体系，防止仅由细菌浓度验收弓I起的漏洞。

•第13.3.4工程检验和定期检测应以空态或静态为准。任何检验结果都必须注明状态。

•第6.0.10对于多功能复合手术室等新型手术室可按实际医疗需要，对医疗、影像等装备进行调整。

•不仅关注手术部设计，更要关注手术部施工、验收和运行管理和设施维护。为此加强施工验收，并将"运行维护"要求贯穿在各章。

美国医疗环境控制新标准

基点：1960年美国Blowers & Wallace悬浮菌引发感染的调研结果

关注美国2018版《指南》，以三个独立文本颁布“医院设计和建设指南“，"门诊设施设计和建设指南“和"住宅建筑卫生、护理和辅助设施设计和建设指南”并将ASHRAE170-2017 “医疗护理设施通风“作为其第3部分。

指南对影像室、手术室提出了新要求：

美国外科操作室

住院手术室内分区要求：

•手术台两侧与脚部各延伸915mm形成无菌区域；

•无菌区两侧各延伸915mm以及脚部延伸610mm形成循环通道；

•循环通道两侧各延伸762mm以及脚部延伸610mm形成设备移动通道；

•在手术台头部设置麻醉工作区2440mmx 1830mm；

•对于复合手术室更要为麻醉工作区留有足够空间。

美国标准影像室

美国标准影像室新分类

复合手术室要求

■层流气流和正压要达到开放手术室的无菌水平；

■天花高通常不低于4.5 m；

■符合辐射防护要求的内衬墙；

■独立的控制室和设备室；

■考虑大型吊挂装备增加的天花板承载负荷；

■提供给大型固定或摆动装备足够的空间；

■移动装备移动路径、净空、存放位置以及医护人员流动空间；

■在进行心脏开放手术、复杂骨科和神经外科手术，应在手术部的半限制区内另设置设备存放室，存放支持这些手术的大型设备；

■考虑复合手术室集成多达100个不同的医疗设备和系统。

—般手术室

明确复合手术室处于三区控制中的限制区

•复合手术室的最小建筑面积：新建为60.39 m2,改建为55.74 m2根据影像模式和影像设备的大小，这些房间最大可以达到242m2

•不仅保证净面积，还要考虑安装空间，复合手术室在至少在3.05m高和70m2面积的空间内进行安装。这些尺寸允许未来的设备升级。

•不仅规定最小建筑面积，还侧重规定设备周围最小净空，这使复合手术室更容易适应新技术和影像设备的变化。

•最大限度地提高投资效应并最大限度地降低成本和空间要求。应有共同的控制室和设备室。

层流效果与影响因子

美国标准对手术室送风要求

O主送风装置应集中设置在病患和手术小组的上方，气流应单向、垂直向下且平均风速为 0.13-0.18 m/s;

O送风装置诱导室内空气很小;

O主送风装置的送风面应每一边均比手术台底面至少多305m2照明及气塔等非送风装置的总面积不得超过主送风装置送风面的30%;

O 送风装置至少1.2mx2.4m;

O如要达到手术室温湿度控制和不低于20次换气要求，与主送风装置要求的面积与风速不符时，允许在其外侧增加送风口。

手术室送风方式：

湍流送风方式是稀释作用, 均匀分布，障碍物影响小，非诱导（层流）送风方式可达很高的无菌程度，但气流效果很容易受障碍物影响。

（UDF）层流

德国多学科小组长达6年对1286台手术的监测结论

层流影响因子

层流送风效果易受障碍物影响,如无影灯,吊塔,医疗装备等。

无影灯对层流送风效果的干扰

无影灯与人对层流效果有影响，如选型与操作得当，影响有限

手术灯改进

高照度,低发热气流阻挡系数小

吊挂移动式DSA的影响

吊挂式DSA在手术过程中移动对层流送风干扰,影响术野的洁净度。

为避免吊挂式 DSA移动对层流送风干扰，不得不采用普通送风方式。

室内空气质量下降，感染风险增加。

导轨对手术室送风影响：

复合手术室内的吊挂式设备需要导轨，会将原有集中布置的送风装置分隔成几块，如何维持层流送风气流？如何维持层流效果？

一般情况下要求复合手术室层高不直低于4.5m,室内净高不低于3m;
根据气流搭接原理，普通顶部满布高效的还有5 ~ 10cm的边框宽，下降气流必须流经5倍以上长度，才能搭接形成完整的送风面;
为保证送风气流在手术区域上方能搭接，要求气流在人头顶以上搭接，盲区宽度不宜大于0.25m。要维持手术区域洁净无菌，需要有足够的层高。

落地摆臂式DSA

用落地摆臂式DSA替代吊挂式DSA,可减少手术过程对层流干扰

落地DSA固定机位，占地面积大，摆臂幅度大，移动空间内人员禁入

落地式摆臂DSA要求复合手术室面积大,送风量加大，运行费用高，造价高

落地式摆臂DSA摆动的空间大

新一代…一自由移动式DSA

自由移动式DSA不影响手术人员和设备站位，对层流影响小。

自由移动式DSA

自由移动式DSA布局图

复合手术室面积小，仅35平米，手术环境控制费用低，也更容易有效控制。

复合手术室建造的关键所在

美国外科手术部装饰要求

非限制区：

地板：洁净耐磨；稳定，牢固，防滑

墙饰面：耐洗的

天花板：可使用常规清洁设备清洁；允许嵌入式顶棚

半限制区：

地板：清洁耐磨；稳定、牢固、防滑;

地板和墙基组件：带整体晰墙底的整体式地板，其墙面部分高度152mm;

墙饰面：耐清洗；无裂缝、开口或裂缝;

天花板：光滑、无裂缝、可擦洗、不吸收、无穿孔；能够承受清洁化学品；无裂缝；如果有衬垫或每块天花板材每平方英尺至少重1磅，且无穿孔、单片、锯齿状或高纹理板材，则允许嵌入铺设在天花板上。

非限制区：

地板：清洁耐磨；稳定、牢固、防滑；

地板和墙基组件：带整体晰墙底的整体式地板，其墙面部分高度152mm；

墙饰面：耐清洗；无裂缝、开口或裂缝；

天花板：整体的，可擦洗的，能承受清洗或消毒化学药品，可密闭进入口。

复合手术室建造的关键

□Imaging Equipment: $2M

□Construction :$1 M

□OR Equipment:$0.4M

□Life Support Equipment:$0.3M

□Audio/Visual Equipment:$0.2M

□Surgical Equipment:$0.1M

□Typical construction costs can range from $0.5M to$2M. Imaging equipment is the largest expense when building a hybrid OR—typically at least half the total cost.